FORMULAIRE CONFIDENTIEL

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Veuillez répondre au meilleur de votre connaissance.Pour toute question, appelez-nous.Lorsque vous aurez complété, appelez-nous pour céduler une rencontre confidentielle et sans frais.

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Prénom : ___________________________________________________________

Nom :_____________________________________________________________

N.A.S. : ____________________________________________________________

Date de naissance (J/M/A) : ____________________________________________

Rue : ______________________________________________________________

Ville : _____________________________________________________________

Province : __________________________________________________________

Code postal : ____________________________________

Téléphone : (maison) ________________Téléphone : (travail) : _____________

Je demeure à l’adresse ci-haut depuis le (J/M/A) : ____________

Je demeure dans cette province depuis le (J/M/A) : ____________

Adresse postale (si différente) : __________________________________________

Emploi actuel : _______________________________________________________

Nom et adresse de votre employeur actuel : _________________________________

(incluant le code postal) _________________________________________________

Vous occupez cet emploi depuis : _________________________________________

Statut civil :Marié(e) :Veuf(ve) :Conjoint de fait :Célibataire :Séparé(e) :Divorcé(e) (spécifiez le mois et l’année si dans les cinq (5) dernières années)

Nom complet et adresse de votre épouse : ___________________________________

_____________________________________________________________________

Date de naissance de votre épouse : _____________________________________

N.A.S. de votre épouse : ______________________________________________

Nombre de personnes à votre charge :

NOM LIEN DATE DE NAISSANCE ADRESSE
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
4. 4. 4. 4.

Listez tous vos employeurs des deux dernières années.Si vous avez retiré du chômage, indiquez les périodes séparément.

 

Nom de l’employeur

Adresse de l’employeur (avec code postal) Début le : Fin le :
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.

Avez-vous déjà fait faillite ou une proposition en vertu de la Loi sur la faillite et l’insolvabilité ?Oui / Non

Si oui, veuillez indiquer :

Nom du syndic : ________________________________________

Date de la faillite : ______________________________________

Lieu de la faillite : ______________________________________

Date de libération / Certificat d’exécution intégrale : ________________________________

Avez-vous une copie de votre certificat de libération ou d’exécution intégrale : ____________

Avez-vous travaillé à votre propre compte au cours des cinq dernières années ? :

Oui / Non

Nom de l’entreprise (propriétaire/société/corporation)

Nature de l’entreprise Terminée le? Où sont les documents ?
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.

Nom des associés ? _____________________________________________________

Place d’affaires (ville) ? __________________________________________________

Nature de l’entreprise ? __________________________________________________

Avez-vous des numéros de TPS ou TVQ ? #____________Votre # d’employeur :_________

Si oui, est-ce que des rapports sont à produire ?Oui / Non

Quelle année ? ____________________________________

Êtes-vous administrateur d’une compagnie ?Oui / Non

Si oui, donnez les détails. _______________________________

REVENUS MENSUELS

Votre paie nette (ce que vous apportez à la maison) ……………. . $_________________

Revenus nets de votre conjoint(e). ……………………….. $ _________________

Loyers de locataires ou chambreurs………. ……………………….. $ _________________

Pensions………….. ……………………….. $ _________________

Rentes……………… ……………………….. $ _________________

Bénéfices d’assurance-chômage…………… ……………………….. $ _________________

Autre revenu (incluant le crédit d’impôt pour enfant)……………… ……………………….. $ _________________

Aide-sociale…….. ……………………….. $ _________________

TOTAL…………….. ……………………….. $ ___________________

DÉPENSES MENSUELLES NON DISCRÉTIONNAIRES

Pension alimentaire pour les enfants……….. ……………………….. $ _________________

Pension alimentaire pour le conjoint………… ……………………….. $ _________________

Frais de garde d’enfants………….. ……………………….. $ _________________

Dépenses relatives à une condition médicale…………… ……………………….. $ _________________

Amendes et pénalités imposées par le tribunal…………….. ……………………….. $ _________________

Dépenses relatives à une condition d’emploi…………… ……………………….. $ _________________

Dettes sujettes à une levée de la suspension………. ……………………….. $ _________________

Autres dépenses :………… ……………………….. $ _________________

Veuillez préciser_______________)

TOTAL DES DÉPENSES MENSUELLES NON DISCRÉTIONNAIRES…………………. ……………………….. $ ___________________

DÉPENSES MENSUELLES

Loyer, hypothèque ou pension……………. ……………………….. $ _________________

Taxes foncières, municipales et scolaires…………… ……………………….. $ _________________

Assurance-incendie……………. ……………………….. $ _________________

Essence-auto……. ……………………….. $ _________________

Nourriture………… ……………………….. $ _________________

Médicaments prescrits par un médecin……………. ……………………….. $ _________________

Vêtements………… ……………………….. $ _________________

Assurance-vie….. ……………………….. $ _________________

Assurance-auto.. ……………………….. $ _________________

Gardiennage…….. ……………………….. $ _________________

Pension alimentaire………… ……………………….. $ _________________

Gaz naturel ou huile à chauffage……………………….. $ _________________

Électricité…………. ……………………….. $ _________________

Eau…………………… ……………………….. $ _________________

Téléphone………… ……………………….. $ _________________

Assurance-santé……………………….. $ _________________

Entretien -auto… ……………………….. $ _________________

Transport au travail……………….. ……………………….. $ _________________

Nettoyage des vêtements………… ……………………….. $ _________________

Divers………………. ……………………….. $ _________________

TOTAL…………….. ……………………….. $ ___________________

 

Description de vos actifs
Valeur estimée
Encaisse 1.
Meubles-meublants 2.
Véhicule (avec numéro de série) 3.
R.E.E.R. 4.
Compte à recevoir 5.
Valeur de rachat de police d’assurance-vie 6.
Placements 7.
Biens personnels / bijoux 8.
Actions – valeurs mobilières 9.
Remboursement d’impôt 10.
Collections (tableaux, timbres, etc) 11.
Maison / chalet / terrain (seul ou proprio conjoint) 12.
Maison-mobile 13.
Motocyclette (numéro de série) 14.
Bateau / remorque 15.
Autres actifs 16.

DETTES

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Énumérez toutes les dettes, incluant les hypothèques.

 

__Nom du créancier__ _______Adresse_______ No de compte Montant
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.
6. 6. 6. 6.
7. 7. 7. 7.
8. 8. 8. 8.
9. 9. 9. 9.
10. 10. 10. 10.
11. 11. 10. 11.
12. 12. 12. 12.
13. 13. 13. 13.
14. 14. 14. 14.
15. 15. 15. 15.
16. 16. 16. 16.

Est-ce que certaines de ces dettes sont relatives à un cautionnement en faveur d’une autre personne ou d’une compagnie ?Oui / Non

Dans l’affirmative, indiquez :

Nom de l’emprunteur : ____________________________________________

Son adresse : ____________________________________________________

Nom du prêteur : _________________________________________________

Son adresse : ____________________________________________________

Est-ce que l’emprunteur a fait faillite ?Oui / Non

Nom de l’emprunteur : ____________________________________________

Son adresse : ____________________________________________________

Nom du prêteur : _________________________________________________

Son adresse : ____________________________________________________

Est-ce que l’emprunteur a fait faillite ?Oui / Non

INFORMATIONS GÉNÉRALES

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  • Depuis douze (12) mois, avez-vous vendu, cédé ou transféré certains de vos biens au Canada où ailleurs ?Oui / Non

(Ex. : véhicules, R.E.E.R., placements, meubles)

 

Description Date de disposition À Produit Utilisation du produit
. . . . .
. . . . .
. . . . .

2.Depuis douze (12) mois, avez-vous fait des paiements plus importants que vos paiements réguliers en faveur d’un créancier ?Oui / Non

3.Depuis douze (12) mois, est-ce que l’un ou l’autre de vos biens a fait l’objet d’une saisie ?Oui / Non

Bien saisi :_______________________________________________________________

Date :_______________________________________________________________

Saisi par :_______________________________________________________________

Est-ce que le créancier saisissant est un créancier garanti ?Oui / Non

Type de garantie ?

  • Vous attendez-vous à recevoir des sommes d’argent ou des biens autres que votre revenu normal au cours des douze (12) prochains mois :Oui ______Non _______

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • Depuis cinq (5) ans, alors que vous vous saviez insolvable, avez-vous vendu, cédé ou transféré un immeuble ?

 

Description Date de disposition À Produit Utilisation du produit
. . . . .
. . . . .
. . . . .
  • Depuis cinq (5) ans, avez-vous fait des dons à des proches ou autres excédant 500$ ?Oui / Non
  • Avez-vous conclu une entente avec un créancier pour le payer dans le futur ?Oui / Non
  • A)Énumérez les banques avec lesquelles vous faites affaires :
Nom et adresse de la banque
Solde du compte
1. 1.
2. 2.
3. 3.
  • B)Avez-vous un coffret de sécurité ?Oui / Non

Si oui, à quelle banque ?_______________________________________

Décrivez-en le contenu :_______________________________________

  • Est-ce qu’on vous doit de l’argent ?Oui / Non.Donnez les détails.
  • a)Prêts personnels
  • b)Comptes à recevoir
  • c)Solde de prix de vente
  1. d)Autre
  • Est-ce que vous possédez l’un ou l’autre des biens ci-dessous ?
  • a)Collections (timbres, monnaie, art, antiquités, etc.)Oui / Non
  • b)Bons d’épargne (possédés présentement ou achetés à même votre paie)Oui / Non
  • c)E.E.R. ?Oui / Non
  • d)Actions cotées en bourse (possédées ou achetées à même votre paie)Oui / Non

Donnez les détails si votre réponse est affirmative.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e)Police d’assurance-vieOui / Non (s.v.p. inclure une copie de votre police).

Police No. 1Police No. 2

  • i)Compagnie d’assurance-vie_______________________
  • ii)Bénéficiaire_______________________
  • iii)Valeur de rachat_______________________
  • Êtes-vous le bénéficiaire d’un testament ou recevrez-vous un héritage ?Oui / Non
  • Est-ce que des procédures légales sont en cours contre vous ?Oui / Non

Si oui, donnez les détails._________________________________________________

  • Est-ce que l’une ou l’autre de vos dettes provient de :

Une amende en pénalité imposée par un Tribunal ?Oui / Non

Un cautionnement pénal ?Oui / Non

Une pension alimentaire ?Oui / Non

Fraude ?Oui / Non

Utilisation de fonds détenus par vous en fiducie ?Oui / Non

Obtention de biens sous de fausses représentations ?Oui / Non

  • Pour quelle année avez-vous produit votre dernier rapport d’impôt ?

Avez-vous reçu un remboursement ?Oui / Non

Devez-vous des arriérés d’impôt ?Oui / Non

 Avez-vous une copie de votre rapport d’impôt ? Oui / Non

  • Est-ce que vous payez ou recevez une pension alimentaire ?Oui / Non

Dans l’affirmative, indiquez le montant reçu ou payé depuis le 1er janvier : ____________

Veuillez joindre une copie du jugement relatif à cette pension.

  • Veuillez décrire brièvement les causes et circonstances de vos difficultés financières.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

JE DÉCLARE PAR LES PRÉSENTES QUE L’INFORMATION CONTENUE DANS CE FORMULAIRE EST VÉRIDIQUE, EXACTE ET COMPLÈTE, ET RÉVÈLE ENTIÈREMENT MES BIENS ET OBLIGATIONS.

Signature _______________________________Date _____________________

 

 

LISTE DE VÉRIFICATION

S’il vous plaît apportez les items 1-7 (si disponibles) à la rencontre initiale

  • Formulaire – complétez toutes les questions
  • Véhicules – une copie des immatriculations
  • Contrats – hypothèques, séparation, pension alimentaire, baux de location, contrats de vente, jugements, amendes, saisie de salaire, etc.
  • Assurance-vie – copie de toutes les polices
  • Actions / bons / placements – toute information ou relevé pertinent – R.E.E.R.
  • Talon de paie – le plus récent – talon de chômage le cas échéant et adresse du bureau de chômage.
  • Information fiscale – copie de votre dernier rapport d’impôt, s’il n’a pas été fait, les documents nécessaires pour le produire (T4 reçus etc.) ; une liste de tous vos employeurs de l’année courante avec adresse, reçu ou preuve de paiement d’une pension alimentaire, revenus de votre conjoint(e).
  • Cartes de crédittoutes doivent être remises au syndic
  • Premier paiement – à l’actif de la faillite $________________ (comptant, chèque certifié ou traite bancaire)
  • Chèques postdatés – pour votre engagement volontaire ___________ @_____________